HMO vs PPO & More - Alegerea rețelei corecte de sănătate

Dacă sunteți un proprietar de afaceri care dorește să ofere o acoperire de asigurări de sănătate pentru angajații dvs., este important să înțelegeți diferențele dintre un HMO vs PPO și alte tipuri de planuri de asigurări de sănătate. Acest articol va explica:

  • HMO vs PPO: Care este diferența?
  • Alte tipuri de rețele de sănătate: OEP, POS, HDHP și multe altele
  • Alegerea planului potrivit pentru afacerea dvs. mică

Vom compara aceste planuri de asigurare de sănătate în ceea ce privește costul / suma lunară de primă, acoperirea (adică numărul de medici din rețea), flexibilitatea (adică dacă acestea vor acoperi sau nu tratamentul în afara rețelei) și alte reguli și reglementări, cum ar fi dacă aveți nevoie să vedeți medicul primar de îngrijire (PCP), înainte de a putea vedea un specialist.

Mai jos este prezentat un rezumat rapid al diferitelor tipuri de rețele, urmate de o comparație mai detaliată și ghidul de alegere a rețelei potrivite pentru dvs. și angajații dvs.

Dacă sunteți în căutarea unor opțiuni de asistență medicală diferite, consultați Gusto, furnizorul nostru de plăți recomandat, care oferă acum beneficii pentru sănătate. Faceți clic aici pentru o ofertă gratuită.

Tabel rezumat: HMO vs. PPO și alte tipuri de rețele de sănătate

Mai jos este o comparație între HMO și PPO și celelalte trei tipuri majore de planuri de sănătate, inclusiv deductibile și prime medii. Este important să rețineți că acestea sunt doar general caracteristicile și asigurarea de sănătate variază în funcție de locație și de furnizor. În plus, cu cât este mai în vârstă angajatul dvs., cu atât va fi mai mare prima pentru a-l acoperi.

HMOPPOEPOPOSHDHP
Trebuie să plătească deductibil? (O deductibilă este costul de buzunar al asiguratului înainte de acoperire)NuDe obicei (în medie 1415 dolari)UneoriDe obicei (cel puțin 1.310 dolari)Da (cel puțin $ 2,196)
Costul primei lunare pentru asiguratul unic *$518$548Indisponibil; comparabilă cu HMO$522$464
Costul primelor lunare pentru familie *$1,437$1,539Indisponibil; comparabilă cu HMO$1,409$1,331
Aveți nevoie de sesizare de la medicul de îngrijire primară (PCP)?daNuNuDe cele mai multe oriDepinde dacă planul este un PPO sau POS
Acoperă medicii din afara rețelei?NuDa, dar la un cost mai mareNuDa, dar la un cost mai mareDa, dar la un cost mai mare

* Pe baza mediei naționale de la Kaiser Family Foundation 2015 Studiu privind beneficiile pentru sănătatea angajatorului. Acoperirea familială este definită în mod obișnuit ca angajat, soț / soție și până la 3 persoane dependente, însă verificați planul pentru mai multe informații.

HMO vs PPO: Care este diferența?

Aici vom începe să ne aruncăm mai adânc în fiecare tip de plan de asigurare de sănătate, astfel încât să puteți înțelege ce opțiuni oferiți angajaților dvs. (sau dumneavoastră). Deoarece HMO și PPO sunt cele mai comune planuri, vom începe prin a le explica mai întâi pe cele două.

HMOs și PPOs reprezintă cele două game opuse ale ceea ce puteți oferi angajaților dvs. Pe un capăt este HMO unde există o rețea foarte mică, sunt necesare recomandări și un cost redus atât pentru proprietarul afacerii, cât și pentru angajat. Pe de altă parte este PPO, care are o rețea mult mai mare de acoperire, fără referințe, dar este mai costisitoare atât pentru afacere, cât și pentru angajat.

Organismul de întreținere a sănătății (HMO)

Majoritatea oamenilor au auzit de un plan HMO (Organizația de Menținere a Sănătății), dar ce înseamnă pe Pământ cu adevărat? Și de ce unii oameni urăsc vehement HMOs?

Dacă alegeți să oferiți un plan HMO, dvs. și angajații dvs. trebuie să știți următoarele:

  1. Asiguratul trebuie să aibă un PCP în rețea (medic primar de îngrijire) și va avea nevoie de o trimitere pentru a consulta un specialist.
  2. Numărul furnizorilor în rețea depinde de locația dvs. (care poate chiar varia în cadrul unui stat, cum ar fi New York City versus Buffalo)
  3. Dacă puteți rămâne în rețea, veți plăti foarte puțin pentru a nu avea nici un fel de cheltuieli medicale.

Un HMO conține costuri prin utilizarea doar a medicilor în rețea, care apoi facturarea la un cost redus pentru compania de asigurări ca parte a unui acord între cele două companii. Dacă aveți un HMO, dvs. și angajații dvs. ar trebui să utilizați practicieni care sunt în rețea (și, uneori, trebuie să confirmați că vă vor lua ca pe un nou pacient). Pentru a vedea un specialist cum ar fi un chirurg ortoped sau gastroenterolog, va trebui să obțineți o sesizare de la PCP.

Dacă găsiți medicii în rețea, dvs. și angajații dvs. veți economisi o gramada de bani și trebuie să plătiți foarte puțin, atât din buzunar, cât și din prime în fiecare lună. Dacă tu sau angajații tăi folosiți pe cineva din rețea, 100% din cost va fi pacientul.

Organizația furnizorilor preferați (PPO)

O organizație de furnizori preferați (PPO) este, de asemenea, un termen destul de familiar pentru majoritatea oamenilor. Dar din nou, ce înseamnă "PPO" pe Pământ?

Diferențele dintre un HMO și un PPO sunt:

  1. În general, un PPO permite persoanei asigurate să meargă la medicul la alegere (există încă o rețea, dar este uriașă în comparație cu HMO).
  2. Mai mult, un pacient nu are nevoie de consultații pentru o vizită de specialitate, cum ar fi un dermatolog.
  3. Captura finală este în cost, desigur. Un PPO cu o mică deductibilă va fi de departe cel mai scump dintre planuri (mai ales față de un HMO) și va continua să devină mai costisitor pe măsură ce tu și angajații tăi îmbătrânesc. Unele prime depășesc 1.000 $ / lună!

Cu toate acestea, deductibile (sau ceea ce o persoană trebuie să plătească în fiecare an înainte de acoperire de asigurare PPO kicks in) sunt disponibile într-o gamă largă pentru PPOs, de la puțin cât 400 dolari la fel de mult ca 6000 dolari pe persoană. Orice peste 1.300 de dolari pentru o deductibilă este cunoscut ca un Plan de Sănătate Deductibilă înaltă (HDHP), pe care îl vom explica mai mult.

Dacă tu și angajații tăi alegi să ai un plan PPO, trebuie să știe:

  1. Probabil, asiguratul poate continua să-și vadă medicul actual. Nu sunt necesare sesizări pentru a vedea un specialist.
  2. Persoanele asigurate ar trebui să controleze în continuare acoperirea rețelei de asigurări, deoarece variază în funcție de stat și de oraș.
  3. Verificați-vă costurile - Verificați nu doar primele lunare, ci și deductibile, și asigurați-vă că este ceva la care vă confortabil angajatorul, mai ales dacă plătiți pentru asigurare.

Alte opțiuni care ar putea fi mai bune pentru afacerea dvs.: EPO, POS sau HDHP

În cazul în care planurile HMO și PPO nu par a fi potrivite pentru nevoile dvs. de afaceri, există alte trei opțiuni: Planuri de organizare exclusivă a furnizorilor (EPO), planuri de puncte de servicii (POS) sau planuri de sănătate de înaltă densitate (HDHP). Aceste planuri care sunt utilizate mai rar și nu sunt disponibile prin intermediul fiecărui transportator de asigurare, dar pentru unele companii, acestea sunt potrivite.

De exemplu, ați putea dori să aveți un plan de puncte de service (POS) disponibil angajaților dumneavoastră dacă vă place prețul HMO, dar ca acoperirea PPO - un POS este un hibrid. Un alt caz în care un HMO și PPO ar putea să nu aibă sens este dacă orașul dvs. are o mare rețea de EPO printr-un furnizor de asigurare de renume. Un HDHP ar putea fi o potrivire bună dacă aveți un buget strâns și o bază de salariați tânără și sănătoasă, care rar se adresează medicilor. De asemenea, ați putea oferi planuri de economisire a sănătății cum ar fi un FSA, HRA sau HSA.

Organizația exclusivă de furnizori (EPO)

Dacă sunteți ca majoritatea oamenilor, nu ați auzit niciodată de o organizație exclusivă de furnizori (EPO). Acestea nu sunt cele utilizate în mod obișnuit și par să fi fost pierdute în amestec, dar cu siguranță au încă merite pentru unele afaceri.

EPO-urile sunt în unele privințe ca HMOs și în alte moduri, cum ar fi PPO-urile.

  • La fel ca HMOs, EPO nu acoperă, în general, îngrijirea în afara rețelei furnizorului planului decât dacă este o situație de urgență.
  • Membrii, cu toate acestea, poate nu au nevoie de o sesizare de la un medic primar de ingrijire (PCP) pentru a vedea un specialist, facandu-le mai mult ca PPOs. Cu toate acestea, există încă o rețea limitată de medici și spitale de a alege (de exemplu, un HMO).

Este important să știți cine participă la o rețea a planului EPO. Dacă cineva merge la un doctor sau la un spital care nu acceptă planul EPO, va trebui să plătească toate cheltuielile din buzunar.

Dacă alegeți să aveți un plan EPO ca opțiune pentru angajații dvs., aceștia vor trebui să știe:

  1. Ce medicii sunt în rețea în zonă - Deși nu vor avea nevoie de un PCP, angajații dvs. vor trebui să rămână în rețea pentru a evita costurile ridicate.
  2. Nu au nevoie de recomandări pentru un specialist (de exemplu, specialist ortopedic, dermatolog etc.), dar medicul pe care îl aleg va trebui să fie în rețea.
  3. În cazul în care asiguratul poate rămâne în rețea pe un plan EPO, angajații dvs. vor plăti foarte puțin în cheltuielile medicale (și veți plăti o primă mai mică dacă acoperiți costul primei).

Planul punctului de serviciu (POS)

Planul Point of Service (POS) este ca un hibrid al unui HMO și al unui PPO, ceea ce ar putea face o opțiune populară pentru tine și echipa ta (prime mai mici, dar există unele reguli).

Dacă oferiți un POS ca opțiune de plan de asigurare, cum ar fi un HMO, angajații dvs. nu vor plăti nimic (sau poate doar o co-plată minimă) atunci când folosesc un furnizor de servicii medicale în cadrul rețelei. Cu toate acestea, membrii POS au nevoie, de asemenea, de un medic primar de îngrijire (PCP), care este în rețea.

Cu toate acestea, ca un PPO, rețeaua furnizată este mai mare și membrii pot merge la un medic din afara rețelei pentru un cost mai ridicat (față de un HMO, în cazul în care în afara rețelei ar fi TOATE costul lor). Părțile asigurate ar putea, de asemenea, să plătească co-plătiri mai mari sau o rată mai mare de coasigurare atunci când părăsesc rețeaua.

Dacă alegeți să oferiți echipei dvs. un plan POS, angajații dvs. trebuie să știe:

  1. Vor avea nevoie de un PCP în rețea (medic primar).
  2. Ușurința de utilizare a rețelei POS și numărul furnizorilor participanți depinde de locație (adică Chicago versus Springfield, IL).
  3. Din medici de rețea pot fi acoperite într-o anumită măsură, dar angajații dvs. vor trebui să verifice acest lucru pentru a evita facturile ridicate.

Plan de Sănătate Deductibil Mare (HDHP)

Asigurarea de sănătate poate fi un fel de joc de noroc. Luați, de exemplu, Planul de Sănătate Deductibilă Ridicat (HDHP). Dacă decideți să oferiți un HDHP, vă cereți angajaților să vă pună toate cipurile în coșul "Nu mă îmbolnăvesc".

Un HDHP este ceea ce este cunoscut ca acoperire "catastrofică", deoarece deductibilitatea este atât de mare (în prezent peste 1.300 de dolari pe persoană) încât costurile practice ar putea fi dificile pentru angajații dvs. să plătească (deși pentru dvs. ca angajator, primele sunt scăzute).

Pentru a face chiar și mai complicat, un HDHP poate fi, de asemenea, un PPO sau un POS (deși este aproape întotdeauna un PPO). Unele HDHP-uri oferă opțiuni pentru contul de economii de sănătate (HSA) sau beneficii de stimulare a sănătății, cum ar fi calitatea de membru al gimnaziului, pentru a-și menține membrii sănătos și a compensa costurile ridicate din buzunar.

Dacă alegeți să oferiți un plan HDHP angajaților dvs., tu și ei trebuie să știi:

  1. Ei se pot duce probabil la medicul lor actual.
  2. Ei vor plăti în numerar sau prin card de credit pentru orice medicamente până la suma deductibilă, deci trebuie să fie pregătiți pentru scenariul cel mai grav. Bonus - puteți oferi o opțiune pentru contul de economii de sănătate (HSA) pentru aceștia.
  3. Verificați-vă costurile - Deoarece primele sunt scăzute, puteți acoperi întreaga primă? Sau vă puteți permite să contribuiți la fondul HSA al angajaților dvs.?

Alegerea planului potrivit pentru afacerea dvs.

Acum, că supa de alfabet de asigurare este puțin mai clară, să vorbim despre factorii pe care trebuie să îi țineți cont atunci când alegeți planul potrivit pentru angajații dvs.

Principalii factori de luat în considerare sunt:

  1. Care este baza angajatului dvs.? Tinerii și lucrătorii sănătoși față de profesioniștii mai în vârstă și cu vârste mari, cu copii, ar putea influența opțiunile pe care le oferiți.
  2. Ce doresc angajații dvs.? Ți-au spus ce căută și dacă sunt dispuși să ajute la calcularea facturii?
  3. Cine veți acoperi? Doar angajați, angajați + soț / soție sau acoperire completă de familie?
  4. Cât de mult vă puteți ajuta în costurile planurilor? Rețineți că nu aveți obligația legală de a asigura asigurarea dacă aveți mai puțin de 50 de angajați cu normă întreagă și nu trebuie să plătiți pentru aceasta, indiferent de mărimea companiei dvs. Cu toate acestea, dacă îl furnizați, asigurarea trebuie să fie accesibilă sau mai mică de 9,96% din salariul fiecărui angajat (din legea privind mandatul angajatorului, care face parte din Legea accesibilă pentru îngrijire).

Planuri recomandate pentru situații variabile *

Cine sunt părțile acoperite ...SănătosAccident prone / risc-Taker (adică fumător)Cu o stare de sănătate cronică
Doar angajatiiHDHP sau HMOPOS, EPO sau PPOPOS, EPO sau PPO
Angajat + soț / soțieHDHP sau HMOOrice plan cu exceptia HDHPPOS, EPO sau PPO
Angajat + persoane dependente (copii până la 26 de ani)POS sau EPOOrice plan cu exceptia HDHPPOS, EPO sau PPO
Acoperirea familieiPOS, EPO sau PPOPOS, EPO sau PPOPOS, EPO sau PPO

* Nu uitați să verificați întotdeauna rețeaua înainte de a vă oferi un plan de asigurări de sănătate pentru angajații dvs., dar mai ales pentru planurile POS, EPO și HMO.

Citiți Ghidul nostru pentru Asigurări de Sănătate pentru o prezentare detaliată a tipurilor de planuri și a factorilor pe care trebuie să le luați în considerare atunci când alegeți una pentru afacerea dvs. mică.

Linia de fund

Acum, că știți diferența dintre HMO vs PPO și celelalte tipuri de planuri de sănătate, sunteți gata să faceți o alegere în cunoștință de cauză pentru afacerea dvs. și angajații dumneavoastră. Spuneți-ne în comentariile pe care planul de asigurări de sănătate ați terminat să le alegeți și de ce? Nu uitați să ne spuneți unde vă aflați și cine vă acoperiți pe planul vostru!

Nu uitați să verificați Gusto ca pe o altă opțiune pentru beneficiile pentru sănătate. Obțineți o ofertă gratuită.

Priveste filmarea: PPO Vs. HMO: What's the Difference and Which is Better? (August 2019).